Akosi sme zabudli na Zajaca... – APATYKÁŘ®
Klávesové zkratky na tomto webu – rozšířené Na obsah stránky

» ARTIST PAGE on iTunes

apaPODCASTOVÝ TIP
PharmDr. Zuzana Baťová, Ph.D.

Reexporty léčiv po novele zákona o léčivech, přípravy na online ověřování léčiv

První část exkluzivního rozhovoru s PharmDr. Zuzanou Baťovou, Ph.D., ředitelkou slovenského Státního ústavu pro kontrolu léčiv, nejen o antireexportní novele zákona o léčivech, přípravě na online ověřování léčiv či mezinárodní spolupráci.

…zprávy z farmacie, které jinde nenajdete!

apaSLOVENSKÉ PASTORÁLE
V této části uveřejňujeme glosy a komentáře slovenského kolegy lékárníka PharmDr. Jána Valjana, někdejšího prezidenta Slovenské lékárnické komory (popř. jím doporučené příspěvky jeho kolegů), které leccos napovídají o lékárenské situaci na Slovensku. Rubrika pokračuje od roku 2008 pod názvem „Hovory ze Slovenska“ v podcastové formě na webu Lékárenský PODCAST.

Akosi sme zabudli na Zajaca...

Vloženo: 24.10.2006, 19:58 | Čteno: 4792×
Život po novembri 1989 nás chtiac či nechtiac postavil do úlohy účastníkov trhových vzťahov. Takmer dvadsať rokov od pádu socializmu však nestačilo na to, aby sme neboli iba pasívnymi účastníkmi, ale štandardné trhové vzťahy budovali aj v zdravotníctve - na začiatku nebol dôvod, neskôr neboli peniaze, potom chuť a nakoniec...? Nakoniec trpko zisťujeme, že nie sú schopnosti. To, čo sa po reforme ministra Zajaca nazýva trhom, či nebodaj konkurenciou, je však výsmech základným štandardom fungovania trhu. Je na vine reforma?
Zjednodušené chápanie trhového vzťahu, teda vzťahu poskytovateľ služby-klient, je zhrnuté v slove predaj. Zdôrazňujem, zjednodušené chápanie - a asi v rámci jednoduchosti sme v uplynulých rokoch počúvali vyjadrenia typu "pacient je klient", "lekár predáva svoje služby", "lekárnik predáva lieky" - a aby sme to lepšie pochopili, snáď neostala v zdravotníctve činnosť, kde nebolo potrebné prísť s peňaženkou. Ilúzia obchodu sa podarila dokonale, až tak dokonale, že na ministra Zajaca sa pomaly zabúda. Ale tak, ako každá minca, aj trhový vzťah v zdravotníctve má dve strany, stranu pacienta a stranu poskytovateľa. Pre úvod tejto úvahy nazvime poskytovateľa predajcom (bez urážky) a pacienta klientom.

Predajca

K predaju možno v zásade pristúpiť dvomi spôsobmi. Spôsobom "predať čo najviac" a spôsobom "uspokojiť požiadavky klienta". Od týchto prístupov sa potom odvíjajú aj súvisiace marketingové aktivity a boj s konkurenciou. Učebnice marketingu považujú spôsob číslo jedna za cestu vedúcu k rýchlemu zisku, ale z hľadiska perspektívy udržania klienta za spôsob značne simplexný a v konečnom dôsledku netrhový. Spôsob číslo dva je všeobecne považovaný za inteligentnejší a perspektívnejší - teda trhovejší. Aplikácia akejkoľvek teórie v praxi však vyžaduje jej prispôsobenie reálnym účastníkom vzťahov, v našom prípade sú to zdravotník a pacient, teda predajca a klient.
Predajca bol roky v postavení výnimočného jedinca, ktorý mal šľachetné poslanie, spoločenskú vážnosť a nulovú konkurenciu. O nejakom marketingu, či klientskom prístupe nemohlo byť ani reči - ich existencia bez ohľadu na kvalitu služieb bola chápaná ako spoločenská nevyhnutnosť a povinnosť a klient bol ten, ktorý je na nich závislý. Títo výnimoční jedinci sú zrazu postavení pred úlohu súperiť medzi sebou navzájom a uchádzať sa o priazeň klienta. Súperiť bez znalosti metód a bez definície spôsobu súperenia.

Klient

Dvomi spôsobmi možno pristúpiť aj k výberu predajcu. Spôsobom "kúpiť čo najviac za najnižšiu cenu" a spôsobom "nie som taký bohatý, aby som kupoval lacné veci". Tieto prístupy následne (de)formujú správanie sa klienta v spoločnosti a naopak, jeho sociálne postavenie viac-menej predurčuje výber z týchto možností. Kým prístup prvej skupiny je považovaný za neprezieravý a primitívny, druhú skupinu, naopak, nazývame pojmom náročný zákazník. Nie vždy však toto delenie platí a sú známe aj marketingové postupy, ktoré namiesto výpredaja upravia cenu smerom nahor a týmto vedú k získaniu "náročných" zákazníkov - snobov, neschopných rozpoznať kvalitný produkt inak ako podľa ceny.
Klient (teda pacient) bol roky tlačený do pozície závislého, nevzdelaného jedinca, ktorý sa má predajcovi úplne vydať napospas, nemá právo na informácie, lebo by im určite nerozumel a o kvalite sa s ním nediskutuje - pretože ju taktiež nedokáže posúdiť. Získanie služby, či tovaru nebolo samozrejmosťou, bolo často podmienené korupčným správaním klienta - z hľadiska trhu absolútnym paradoxom, klient bojoval nie o zľavu, ale o zvýšenie ceny služby (uplácal predajcu) aby ju vôbec mohol využiť.

Obchod

Obchod je pravdepodobne najstarší druh civilizovaného medziľudského vzťahu. S rozvojom poznania a diferenciácie ľudských činností, ako aj so stúpajúcimi nárokmi na kvalitu sa obchoduje aj s tým, čo kedysi zabezpečoval každý vo vlastnej réžii alebo s pomocou rodinných príslušníkov a v rámci svojich schopností, zvyčajne generačne odovzdávaných. A tak už dnes len málokedy vidíme svojpomocnú stavbu domu, opravu auta, ale aj donedávna masové konzervovanie ovocia a zeleniny. Pomaly, ale isto prijímame (trhový) fakt, že každý má robiť to na čo má kvalifikáciu, zarobiť a následne zaplatiť za služby iného (kvalifikovaného) človeka. To je ideál.
Zdravotníctvo je v tomto smere paradoxné. Začiatok medicínskeho vzdelávania a poskytovania zdravotníckych služieb siaha do dávnej histórie, i napriek tomu s bohorovnosťou tvrdíme, že sa musíme štandardným klientskym vzťahom v tejto oblasti učiť. Pritom v mnohých, výrazne mladších odborných disciplínach (napríklad informačné technológie) funguje trhový princíp takmer hravo a akoby samozrejme. Čím to je? Vyhovárať sa na socializmus už neobstojí, je takmer dvadsať rokov po, cestujeme po svete, vidíme ako má trh v zdravotníctve fungovať a dokonca (v pozícii pacienta) vieme všetko "kvalifikovane" posúdiť. Čím to teda je?

Karikatúra trhu

Súradnicami trhového vzťahu sú kvalita a cena. Naše pomýlené chápanie trhu medzi týmito dvoma ukazovateľmi hľadá súvislosť. Tá v mnohých prípadoch existuje, ale v mnohých (v zdravotníctve zvlášť) nie. Vráťme sa teraz k úvodnej definícii dvoch predajných a dvoch nákupných prístupov a v jej kontexte porozmýšľajme, čo je mierou kvality poskytovanej služby. Mierou kvality nie je počet spokojných poskytovateľov, ale počet spokojných klientov. Synonymom spokojnosti v zdravotníctve je zmiernenie, alebo vyliečenie choroby, resp. kvalitná prevencia ochorenia. A tu je kameň úrazu. Pri definovaní kvality totiž dochádza k stretu objektívnych, vedeckých výsledkov a subjektívneho pocitu pacienta. Môžeme ho presviedčať, že liečebný postup bol stopercentný, keď sa po ňom pacient subjektívne necíti lepšie, môžeme mu ukázať desiatky negatívnych CT nálezov, keď ho neustále bolí hlava, môžeme mu ukázať výsledky klinických skúšok lieku, keď mu "nezaberie" a môžeme ho presviedčať, že homeopatia je paveda, keď "jemu pomáha". Jednoducho, vnímanie produktu (služby) a spôsob posúdenia kvality sú iné u predajcu a iné u kupujúceho. A zásadnou prekážkou existencie štandardných trhových vzťahov v zdravotníctve je práve tento nepomer v informovanosti.

Informačná asymetria

Aby bol vzťah trhový, musí byť výsledkom vzájomnej dohody dvoch (prípadne viacerých) strán slobodne vstupujúcich do spoločného obchodu, musí zabezpečovať objektívne, jednoznačne merateľné parametre kvality predávaného produktu, alebo služby a musí byť ukončený kompromisnou dohodou o cene. Tieto podmienky sú vo vzťahu zdravotník - pacient splnené len čiastočne. Pacient v prípade ochorenia nevstupuje do obchodného vzťahu dobrovoľne, kvalitu posudzuje subjektívne (ruku na srdce, čo skôr presvedčí laika - päť atestácií lekára, alebo suseda, ktorá ho ohovorí pod čiernu zem?) a aj kompromisná dohoda o cene je diskutabilná - väčšinu výkonov hradí zdravotná poisťovňa, spoluúčasť pacienta je spravidla stanovená regulačným opatrením. Vo všetkých rozmeroch limitujúcich (trhové) rozhodovanie sa klienta teda vládne informačná asymetria, ktorej rozsah je neporovnateľný s asymetriou v iných službách. Poskytovateľ je ten, ktorý vie o produkte, či službe neporovnateľne viac, nemal by využívať základný trhový nástroj - stimuláciu dopytu, pretože ten je určený pôsobením vis maior a je ďaleko viac orientovaný v spleti cenových opatrení a regulačných mechanizmov. Jednoducho - klient v tomto vzťahu vždy ťahá za kratší koniec. Preto spoločnosť rozhodla o tom, že je potrebné vybudovať sieť kontrolných bodov, ktoré budú informačnú asymetriu (aspoň čiastočne) kompenzovať v prospech klienta. Tými bodmi sú napríklad Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Štátny ústav pre kontrolu liečiv, úrady verejného zdravotníctva atď. Tieto inštitúcie sú dôležité, sú potrebné a ich činnosť je vo väčšine prípadov represívna.
Celý vtip informačnej asymetrie však spočíva v tom, že práve ona by mala byť jediným konkurenčným nástrojom na zdravotníckom trhu. Nie je, a preto sme - bohužiaľ - odkázaní na represiu.
Reforma zdravotníctva ministra Zajaca si stanovila jeden zásadný cieľ - normalizovať trhové vzťahy v zdravotníctve. Rozumná myšlienka však narazila na nelogické zákonné ustanovenia a svojrázne pochopenie pojmu konkurencia významným počtom poskytovateľov, ako aj fatálnym zlyhaním médii, ktoré svoju pozornosť sústredili výhradne na bulvárne zveličovanie konkrétnych pochybení. Neuváženými a zvyčajne neobjektívnymi informáciami však dosiahli, okrem iného, aj to, že informačná asymetria sa fiktívne posúvala na stranu klienta - pacienta. Pacient jednoducho začal nadobúdať pocit, že je pánom situácie, že on je ten, ktorý bude rozhodovať a poskytovateľ sa stával anonymnou samoobsluhou (u niektorých lekárni to platí doslova). Vyhrážky typu - predpíšte mi toto, lebo od vás vezmem kartu..., či dajte mi ten liek bez predpisu, lebo k vám už nikdy neprídem... - sú len akousi folklórnou a smutne pravdivou ukážkou nášho pomýleného chápania vzťahu trhu a odbornosti, ako aj našej morálky. Nedokonalosť ochrany "práv pacienta" v súčasnosti spočíva v tom, že mnoho pacientov za svoje právo považuje diktát poskytovateľovi a - žiada tým v konečnom dôsledku zhoršenie kvality zdravotníckych služieb.
Konkurencieschopným poskytovateľom sa totiž stáva hlavne ten, kto podlieza zákon - a problém je v tom, že proti tomu akosi pacienti podnety nedávajú. Stret subjektivity hodnotenia a objektívneho vnímania kvality je však priam hmatateľný.
Tento tlak je jednou z príčin, ktoré znemožnili vytvorenie štandardného trhu a normálnej - odbornej konkurencie.

Pár príkladov

Lekáreň A je striktná v dodržiavaní všetkých zákonov. Za hodinu ju navštívi týchto päť klientov. Pacient, žiadajúci vydanie na recept viazaného lieku bez predpisu, pacient, ktorý žiada namiesto predpísaných liekov vydanie kozmetiky v rovnakej cene, lekár, ktorý chce nadviazať "spoluprácu" v tom zmysle, že vezme na ambulanciu zopár drahých liekov, bude ich dávať pacientom a recepty (za patričnú odmenu) odnesie do lekárne, pacient s receptom na veľmi drahý liek žiadajúci odpustenie poplatku za recept, lebo "ináč ide inde" a pacient s nepoužitými liekmi po zosnulej babičke, ktoré nehodí do nádoby určenej na zber liekov, ale ponúkne ich na "výmenu" za "polovičnú cenu". Podotýkam, že to nie sú výmysly, ale reálne situácie, ktoré poznám z každodennej praxe. Lekárnik všetkých slušne s ich (nezákonnými) požiadavkami pošle preč. Všetci sa presunú do lekárne B, ktorá ich požiadavky splní (a na dôvažok v nej ani nie je farmaceut) - vrátia sa do nej i nabudúce, lekáreň A oblúkom obídu a všetkým známym nezabudnú povedať, že "do tej lekárne nechoďte..." Kto vyhral v konkurenčnom boji na trhu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti? Kto sa bude sťažovať na porušenie práv pacienta, ktoré jednoznačne porušené boli a boli porušené výrazne?
Lekár A má v priebehu dopoludnia troch pacientov - jeden žiada predpísanie antibiotík "na dovolenku, pre istotu", druhý žiada kladný posudok na výkon povolania, napriek diagnóze, ktorá to vylučuje, tretí žiada vystavenie práceneschopnosti. Lekár A odmietne, pacienti "vezmú kartu" a presunú sa k lekárovi B, ktorý ich požiadavky bez slova splní a ktorého budú vrelo odporúčať svojim známym. Opäť rovnaká otázka - kto vyhral v konkurenčnom boji na trhu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti? Kto sa bude sťažovať na porušenie práv pacienta, ktoré jednoznačne porušené boli a boli porušené výrazne?
Dalo by sa pokračovať vymenovaním ďalších zákulisných "konkurenčných" ťahov, ktoré sú čiastočne ukryté pred očami pacienta, čiastočne je do nich pacient zatiahnutý. Jedno však majú všetky spoločné - pacient mlčí. Mlčí napriek tomu, že jeho práva sú porušované nie v dôsledku "zanedbania starostlivosti", ale v dôsledku cieleného a priameho zneužitia informačnej asymetrie.
Kombinácia najvulgárnejších trhových prístupov - teda čo najvyšší osobný prospech bez ohľadu na metódy či spôsoby na strane poskytovateľa a nekompromisná snaha o čo najlacnejšie splnenie všetkých požiadaviek zo strany klienta je priamou cestou k likvidácii kvality nášho zdravotníctva. A nazvať toto všetko trhom, či konkurenciou môže iba úplný ignorant. Ak totiž dovolíme, aby klient - pacient v rámci svojich laických predstáv určoval smerovanie jednotlivých poskytovateľov a títo boli od napr. vyššie spomínaných požiadaviek existenčne závislí, ak takto chceme budovať "konkurenčné" prostredie, ignorujeme prirodzenú informačnú asymetriu a tlačíme poskytovateľa do pozície laického predavača v hypermarkete. V podstate už bude jedno, kto sedí v ambulancii, či stojí za tárou v lekárni.
Vrcholom klientského prístupu farmaceuta nebude sofistikovaný systém poradenstva, ale primitívna letáková akcia na voľnopredajné lieky (stimulujúca ich zbytočnú spotrebu!), meradlom kvality ambulancie nebude prístrojové vybavenie, či špecializácie lekára, ale televízor v čakárni a zdravotnú poisťovňu si nevyberieme podľa kvality siete poskytovateľov a nadštandardne hradených služieb, ale podľa nezmyslov v reklame. A už to tu aj máme - siete lekárni, kde farmaceut funguje iba na papieri, kde vám nepripravia základnú masť, ale predavačky bez vzdelania s bohorovnosťou odporučia tehotnej pacientke silný kortikoid, alebo urobia cenovú akciu na analgetikum, ale aj nemocnice, kde imobilný, inkontinentný pacient dostane jednu plienku denne, pričom na tej istej chodbe je nadštandardná izba s televízorom a pohodlnou sedačkou, či poisťovne, ktoré získali desaťtisíce klientov, bez toho aby mali uzatvorenú čo len jedinú zmluvu s poskytovateľmi. Bohužiaľ, synonymom kvality v našom chápaní je väčšinou práve to zbytočné hypermarketové pozlátko.

Dokedy?

Ako dlho nám ešte potrvá, kým sa naučíme žiť skutočne trhovo? Kedy dokáže poskytovateľ namiesto budovania klientovho subjektívneho ega ponúkať objektívnu kvalitu - a kedy ju začne klient požadovať? A čo všetko je potrebné urobiť, aby sme si už túto otázku nemuseli klásť?
Jediným riešením je zodpovedné prijatie informačnej asymetrie, proti ktorej sa v bežnom obchode bojuje transparentnosťou, ale v zdravotníctve sa jej vyhnúť nedá. Prijatie spočíva v tom, že subjekt, na ktorého strane je informačná prevaha, tieto informácie využije k objektívnej spokojnosti menej informovaného subjektu. A menej informovaný subjekt akceptuje fakt, že je menej informovaný a teda, že o miere svojej spokojnosti nerozhoduje objektívne a s dôverou nechá o tom, čo je pre neho dobré rozhodnúť informovanejší subjekt.
Z vyššie uvedených príkladov je to ľahko pochopiteľné. Spokojný klient dostal nekvalitnú službu, ktorá môže ľahko viesť k poškodeniu jeho zdravia. Ak by sa všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti k svojej informačnej prevahe postavili zodpovedne, nikto z tých klientov by nekvalitnú službu nedostal a časom by nekvalitné služby, vedúce k subjektívnej spokojnosti (ale objektívnej nekvalite) ani nepožadoval, vedel by, že je to zbytočné. A nedostatok dopytu po nekvalite by jej prebytok postupne odbúral. Skrátka by nastal trh.

Autor: Mgr. Ondrej Sukeľ, Lékárna Don Bosco, Humenné
apaPODCAST

Podcastový tip

PharmDr. Ondrej Sukeľ

E-zdravotnictví, benchma...

PharmDr. Ondrej Sukeľ
06.09.2018

PharmDr. Ján Valjan

Nevybírání regulačního p...

PharmDr. Ján Valjan
25.02.2009

PharmDr. Ondrej Sukeľ

Slovenští lékárníci potv...

PharmDr. Ondrej Sukeľ
26.11.2018

PharmDr. Ján Valjan

Nelíbí se vám konkurence...

PharmDr. Ján Valjan
12.12.2008

PharmDr. Ján Valjan

Rozhodnutí Evropského so...

PharmDr. Ján Valjan
08.06.2009

PharmDr. Tibor Czuľba

Komerci v rámci soustavn...

PharmDr. Tibor Czuľba
16.01.2011

PharmDr. Ján Valjan

Rychlokvašené laborantky...

PharmDr. Ján Valjan
22.09.2009

PharmDr. Ondrej Sukeľ

Nepovinné členství vytvá...

PharmDr. Ondrej Sukeľ
12.10.2015

PharmDr. Ján Valjan

Česká pseudoefedrinová k...

PharmDr. Ján Valjan
08.09.2008

PharmDr. Ján Valjan

Lékárnický dům, Krizový ...

PharmDr. Ján Valjan
26.03.2009

Artist page APATYKÁŘ® v iTunes [nové okno]
apaVZPOMÍNÁTE?
Slovenská lékárnická krize
ISSN 1214-0252 | Copyright © 1999/2000-2019, PharmDr. Martin Dočkal | Apatykář® je registrovaná ochranná známka
APATYKÁŘ® je součástí skupiny APATYKÁŘ®.net. Žádná část těchto stránek nesmí být nijak použita bez výslovného souhlasu autora!
Prohlášení vydavatele, cookies | Přístupný web | Mobilní verze | Pomoc a nápověda | W3C-HTML 4.01, W3C-CSS, FEEDValidator, W3C-WAI - AAA, Cynthia Tested
Tyto internetové stránky odpovídají normě HONcode pro důvěryhodné zdravotnické informace: ověřit.